Formulaire de demande de colis vêtements

Orientation effectuée par :

Service

Personne de contact

N° de téléphone direct :

Je certifie avoir pris connaissance des conditions et confirme qu’elles correspondent à la situation du demandeur que j’accompagne.

Demande adressée en faveur de :

Nom Monsieur

Prénom Monsieur

Nom Madame

Prénom Madame

Email

Téléphone

Adresse

SITUATION du demandeur :

Personne sans domicile fixe (SDF)

Personne en séjour illégal

Personne réfugiée ou demandeuse d'asile

Personne en médiation de dettes ou en règlement collectif de dettes

Personne sous administration de biens

Autre

MONTANT des ressources financières mensuelles du MENAGE (alloc. familiales comprises) :