Formulaire de demande de colis

Jouets SAINT-NICOLAS/NOËL

Orientation effectuée par :

Service*

Personne de contact*

N° de téléphone direct : *

Demande adressée en faveur de :

Nom Monsieur*

Prénom Monsieur*

Nom Madame*

Prénom Madame*

Email*

Téléphone*

Adresse

SITUATION du demandeur :*

Personne sans domicile fixe (SDF)

Personne en séjour illégal

Personne réfugiée ou demandeuse d'asile

Personne sous le seuil de pauvreté

Personne en médiation de dettes ou en règlement collectif de dettes

Personne sous administration de biens

Autre

TYPES de ressources :*

Travail

Allocations de chômage

Allocations de mutuelles (incapacité/invalidité/handicap)

RIS ou aide sociale équivalente

Pension

Autre

MONTANT des ressources financières mensuelles du MENAGE (alloc. familiales comprises) :*

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